北京市创新医疗器械审查申请表

产品名称  
申请人名称  
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地址		  
生产地址  
规格/型号  
性能结构及
组成		  
 
主要工作原理/作用机理  
预期用途  
 
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申请资料：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
（可附页）
备注：
 
 
 
 
申请单位（盖章）：                            
 
 
法定代表人（签字）：                           申请日期：            
 
 

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